c wypis z rejestru (zaświadczenie)
II. DANE O POSIADACZU / HODUJĄCYM ZWIERZĘTA
|
imię: |
nazwisko: |
|
adres: nr tel.: |
|
III. DANE O POSIADANYCH / HODOWANYCH ZWIERZĘTACH
|
adres miejsca
przetrzymywania / hodowli: |
||
|
nazwa gatunku w języku
łacińskim: |
nazwa w języku polskim
(jeśli istnieje): |
|
|
wielkość powierzchni
zajętej pod uprawę: |
opis oznakowania (jeżeli
istnieje): |
|
|
cel posiadania lub
przetrzymywania – zaznaczyć właściwe: c B-Hodowla w niewoli lub
sztuczne rozmnażanie c G-Ogrody botaniczne c N-Reintrodukcja lub
introdukcja do środowiska naturalnego c P-Dobra osobiste c S-Cel naukowy |
c Z-Ogrody zoologiczne c E-Edukacja c M-Badania biomedyczne c Q-Cyrki i wystawy
objazdowe c T-Działalność zarobkowa
handel |
|
|
numer i data wydania
zezwolenia na wwóz do kraju lub zezwolenia na pozyskanie: |
numer i data dokumentu
wydanego przez urzędowego lekarza
weterynarii, potwierdzającego urodzenie zwierzęcia w hodowli: |
|
Poświadczam
zgodność danych wpisanych na wniosku.
data:.............................
podpis:...............................................................
IV. Adnotacje urzędowe
|
liczba porządkowa wpisu do rejestru: |
data
wpisu / skreślenia / zmiany danych rejestrowych: |
podpis pracownika dokonującego wpisu: |
Opłata skarbowa: za wniosek – 5 zł, za każdy załącznik – 50 gr, za wypis z
rejestru – 11 zł.
Potwierdzam odbiór wypisu z rejestru.
data:............................. podpis:...............................................................